Procedury zachowawcze:
- Farmakoterapia:
Podstawowym sposobem leczenia bólu przewlekłego jest terapia farmakologiczna. Stosowane leki są wybierane w zależności zarówno do rodzaju bólu, na który cierpi pacjent, jego nasilenia, dodatkowych chorób pacjenta i jego stanu emocjonalnego (wynikającego najczęściej z długotrwałego bólu).
Wyróżniamy trzy podstawowe rodzajów bólu przewlekłego: 1. ból receptorowy. Jest to najczęściej występujący rodzaj bólu, który odczuwam wszyscy, powstaje na skutek aktywacji receptorów bólowych. 2. ból neuropatyczny. Jest spowodowany uszkodzeniem nerwu. 3. ból nocyplastyczny. Powstaje w wyniku nieprawidłowego funkcjonowania układu nerwowego biorącego udział w procesie odczuwania bólu. Oczywiście pacjent może cierpieć z powodu kilku rodzajów bólu jednocześnie. W zależności od diagnozy bólowej lekarz włącza odpowiednie leki przeciwbólowe. Leczenie bólu przewlekłego różni się w sposób istotny od leczenia bólu ostrego. Standardowo stosujemy leki podawane doustnie, przezskórnie czy pod policzek. Unikamy zastrzyków podskórnych, domięśniowych i dożylnych. Często stosujemy leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, zmniejszające napięcie mięśni czy leki opioidowe. Wszystkie te leki stosowane są początkowo w niewielkich dawkach a następnie są one zwiększane aż do rekomendowanych dawek maksymalnych lub do dawek po których pacjent poczuje ulgę w bólu. W tym czasie obserwujemy ewentualne działania niepożądane związane z terapią. Efekt farmakoterapii w leczeniu bólu przewlekłego nie jest natychmiastowy. Jest to związane nie tylko z miareczkowaniem odpowiedniej dawki, ale również ze sposobem działania stosowanych leków przeciwbólowych.
Jednym ze sposobów leczenia bólu przewlekłego jest terapia opioidami. Leki te są stosowane zgodnie z rekomendowaną przez WHO tzw. drabiną analgetyczną w niektórych zespołach bólowych. Nie każdy pacjent wymaga takiego leczenia i nie każdy pacjent będzie do niego kwalifikowany, gdyż nie każdy rodzaj bólu (nawet bardzo silny) będzie odpowiadał na leczenie opioidami. Leki te mogą powodować liczne działania niepożądane aż do uzależnienia od nich włącznie. Z drugiej strony odpowiednie stosowanie leków opioidowych w leczeniu bólu przewlekłego nie ma nic wspólnego z przyjmowaniem tych leków w „celach rekreacyjnych” i jest skuteczną alternatywą dla wielu chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego. Równie skuteczne w wybranej grupie pacjentów może być włączenie do terapii bólu przewlekłego marihuany leczniczej. Jednakże, podobnie jak w przypadku opioidów nie każdy pacjent odniesie korzyści z jej zastosowania i nie jest ona pierwszym wyborem w leczeniu bólu przewlekłego.
Inną metodą uśmierzania bólu przewlekłego jest stosowanie wlewów dożylnych lidokainy. Tę metodę terapeutyczną stosujemy u pacjentów z trudnym do leczenia bólem neuropatycznym, szczególnie do jego opanowania w momentach zaostrzeń.
- Fizjoterapia
Procedury psychologiczne:
- psychoterapia indywidualna
- grupa terapeutyczna >> dowiedz się więcej
Procedury zabiegowe:
- Blokady diagnostyczne, prognostyczne, terapeutyczne:
W diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z bólem mają zastosowanie tzw. blokady.
Lekarz może zaproponować Państwu wykonanie takiego zabiegu. Polega on na precyzyjnym podaniu leku znieczulenia miejscowego (podobnego do leków stosowanych w gabinetach stomatologicznych) bezpośrednio w okolicę nerwów unerwiających region który jest źródłem bólu. Blokady takie mają na celu ostateczne wykrycie źródła bólu (cel diagnostyczny), ocenę państwa doznań niezbędną do zaproponowania innych metod zabiegowych ( cel prognostyczny) i długotrwałe uśmierzenie bólu ( cel terapeutyczny). Czas działania blokad może być różny, od czasu ich działania zależy dalsze postępowanie. Blokady terapeutyczne nie tylko poprawiają codzienne funkcjonowanie pacjenta, ale również umożliwia skuteczną rehabilitację co w efekcie może doprowadzić nawet do wyleczenia przyczyny bólu. W celu zwiększenia dokładności blokad często przeprowadzamy je pod kontrolą USG.
W zespołach bólowych, których źródłem są struktury nerwowe położone w kanale kręgowym lekarz może zaproponować tzw blokadę zewnątrzoponową.
Główne przeciwwskazania do wykonania blokad to istotne zaburzenia krzepnięcia krwi ( w tym również przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych) oraz zmiany na skórze w miejscu planowanej blokady.
- Podanie leków dokanałowo:
W niektórych przypadkach bólów kręgosłupa z torem korzeniowym (np. tzw. rwa kulszowa, rwa udowa czy rwa ramienna) przy braku skuteczności lub działań niepożądanych farmakoterapii jest zewnątrzoponowe (dokanałowe) podanie sterydów. Wskazaniem do zabiegu jest ból neuropatyczny wtórny do konfliku korzenia nerwowego z przemieszczonym dyskiem miedzykręgowym, przerośniętym więzadłem żółtym lub stawem międzywyrostkowym. Sterydy zmniejszając obrzęk tkanek mogą „uwolnić” korzeń rdzeniowy z konfliktu będącego przyczyną bólu pacjenta. Preparaty sterydowe łączy się z lekami znieczulenia miejscowego. W związku z tym efekt zabiegu jest dwuetapowy. Początkowy efekt analgetyczny jest związany z działaniem leku znieczulenia miejscowego. Następnie po kilku dniach swoje działanie przeciwobrzękowe ujawnia steryd. Blokada jest skuteczna nawet u 75% pacjentów a przy efekcie przeciwbólowym dłuższym niż 6 tygodni zabieg może być powtarzany (nie zaleca się więcej niż 3 zabiegów). Przy krótszym efekcie przeciwbólowym zalecane są inne formy leczenia. U pacjentów kwalifikowanych do operacyjnego leczenia metodami stymulacyjnymi (np. stymulacja rdzenia kręgowego) blokada sterydowa może być rozważona jako terapia „pomostowa” na czas oczekiwania na zabieg. Zewnątrzoponowa blokada sterydowa jest przeciwwskazana w przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi w związku z tym, jeżeli przyjmują Państwo lekarstwa powodujące takie zaburzenia należy o tym poinformować lekarza (najczęściej należy przeprowadzić czasową modyfikację leczenia przeciwkrzepliwego). Zabieg wykonuje się w warunkach aseptyki i antyseptyki pod kontrują USG lub RTG. W wybranych przypadkach do kontroli miejsca podania leku ma zastosowanie tomografia komputerowa.
- Podanie leków dostawowo:
W przewlekłym bólu wtórnym do zwyrodnień stawu lekarz może zaproponować dostawowe podanie leków. Zabiegi te mają na celu poprawę funkcji poprzez zmniejszenie natężenia bólu stawu. W ograniczonym zakresie dostawowe podanie niektórych leków może również powodować niewielką regenerację chrząstki stawowej. Zabiegi wykonuje się w warunkach aseptyki i antyseptyki z asystą lub pod kontrolą USG. Dostawowe podanie leków jest zabiegiem często wykonywanym przez ortopedów a pacjenci kwalifikowani poradni leczenia bólu już wcześniej są poddawani tego rodzaj terapii.
Dostawowe podanie leku miejscowo znieczulającego stosuje się również w diagnostyce bólu stawów.
- Akupunktura
- Neuromodulacja i elektroakupunktura:
W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że impulsy w układzie nerwowym przewodzone są jako sygnał elektryczny. Stwarza to możliwość wpływania na ich przekazywanie za pomocą impulsu elektrycznego o niewielkiej sile przykładanego z zewnątrz. Jest to jedna z technik neuromodulacji i możliwa jest do zastosowania na każdym poziomie układu nerwowego oraz przy użyciu różnych narzędzi i dostępów.
W wariancie najbardziej inwazyjnym stosuje się elektrody nakładane bezpośrednio na nerwy, w tym na mózg lub rdzeń kręgowy. Takie inwazyjne techniki neuromodulacji mają dosyć szerokie możliwości, można np. uzyskać za ich pomocą praktycznie całkowite zniesienie przekazywania impulsów lub wpływać bezpośrednio na mózg czy rdzeń kręgowy. Jednak z racji na inwazyjność i możliwość wystąpienia istotnych powikłań decyzja o ich zastosowaniu musi być przemyślana i dokładnie dobrana do konkretnego chorego oraz jego problemu bólowego. Ostatecznie jedynie mniejszość leczonych z powodu bólu przewlekłego będzie się kwalifikować do takiej metody. Techniki te wymagają zabiegu operacyjnego i nie oferuje się ich ambulatoryjnie. Niektórzy chorzy, u których jest to celowe mogą jednak zostać skierowani na takie zabiegi.
Najbardziej obwodowo, czyli na poziomie najmniejszych nerwów i ich zakończeń można stosować neuromodulację również przezskórnie, czyli bez konieczności przebijania skóry jakimkolwiek ostrym narzędziem. Można używać jej również w połączeniu z akupunkturą przykładając impulsy elektryczne do umieszczonych w odpowiednich punktach igieł akupunkturowych.
Techniki przezskórne mają zastosowanie w wielu zespołach bólowych, przede wszystkim w bólu przewlekłym, choć bywają skuteczne również w bólu ostrym. Celem takich działań jest „przestrojenie” układu nerwowego, tak aby inaczej odczuwał dotychczasowe bolesne bodźce. Są na tyle proste i bezpieczne, że możliwe jest ich stosowanie nawet w warunkach domowych, przez samego pacjenta. Oczywiście najlepiej, gdy dzieje się to po odpowiednim przeszkoleniu.
Urządzenia stosowane do tego typu interwencji są stosunkowo proste i niedrogie, a sama stymulacja, choć wyraźnie odczuwalna nie jest nieprzyjemna. W poradni praktykujemy jednak także rodzaj tej terapii określany mianem elektroakupunktury, gdzie stosowany bodziec elektryczny może już być nieco nieprzyjemny, a nawet bolesny.
Elektroakupunktura jako taka nie zawsze wymaga stosowania igieł akupunkturowych i przebijania nimi skóry, niekiedy wystarczy przyłożyć w odpowiednich miejscach elektrody naklejane. Często jednak łączy się ją z klasyczną akupunkturą i wtedy urządzenie podłącza się już bezpośrednio do niektórych z użytych w czasie zabiegu igieł. Oczywiście igły takie są jednorazowe i sterylne, a skóra w miejscu ich umieszczenia jest wcześniej odkażana.
Obwodowa neuromodulacja może być stosowana jako samodzielna metoda leczenia bólu, ale praktycznie zawsze jest tylko jedną z wielu metod w ramach terapii multimodalnej, uważanej współcześnie za najwłaściwsze i najskuteczniejsze podejście do leczenia bólu przewlekłego. Jak wiele innych metod może ona z czasem tracić swą skuteczność u konkretnego pacjenta. Zwykle stosowana jest z założenia jedynie przez określony czas, częściowo aby uniknąć wspomnianego spadku skuteczności przy stosowaniu zbyt długim, częściowo zaś, gdyż jest wskazana lub sensowna jedynie w pewnym przedziale czasowym długotrwałej, złożonej terapii. Nie u każdego chorego ta metoda w ogóle będzie brana pod uwagę przy ustalaniu planu leczenia. Decyzja w tej kwestii należy do lekarza prowadzącego terapię, oczywiście z uwzględnieniem opinii i preferencji samego chorego oraz za jego zgodą.
Metodą nieco bardziej inwazyjną od elektroakupunktury jest przezskórna przerywana stymulacja obszarów skóry unerwianych przez konkretny nerw czuciowy lub bezpośrednia czasowa stymulacja większych obwodowych struktur nerwowych. Do tych ostatnich, w celu identyfikacji powyższych struktur stosowane jest USG. Po umieszczeniu elektrody w bezpośredniej okolicy nerwu rozpoczynamy neuromodulację. Zabiegi trwają 30 min i są wykonywane ambulaturyjnie. Pacjent może odczuć poprawę nawet już w czasie zabiegu, jednakże ból może powrócić. Najczęściej zalecane jest wykonanie kilku a nawet kilkunastu zabiegów w regularnych odstępstwach czasu i optymalnym doborze parametrów prądu neuromodulującego przykładanego z zewnątrz. Takie moduły terapeutyczny można powtarzać z uwzględnieniem opisanych wyżej spadku skuteczności przy nadmiernym jej wykorzystywaniu.
Istnieją nieliczne przeciwwskazania do stosowania neuromodulacji i elektroakupunktury obwodowej. Do najważniejszych zalicza się obecność wszczepionych stymulatorów serca lub układu nerwowego, niektóre postacie padaczki, a z pewnymi zastrzeżeniami również ciążę. Nie stosuje się jej także, gdy skóra w miejscu planowanego przyłożenia elektrod lub igieł jest chora, zwłaszcza zmieniona zapalnie lub istotnie uszkodzona.
- Dożylne wlewy substancji leczniczych:
Ambulatoryjne stosuje się dożylne wlewy lidokainy. Są one elementem leczenia bólu neuropatycznego u pacjentów w trakcie powolnego wysycania lekiem docelowym jak również u pacjentów leczonych u których doszło do zaostrzenia dolegliwości bólowych.
W trakcie procedury należy uzyskać dostęp po obwodowego naczynia żylnego pacjenta. Podanie leku trwa około 40 minut. W tracie zabiegu i bezpośrednio po nim pacjent jest monitorowany pod kątem działań niepożądanych leku i jego efektu analgetycznego. Należy podkreślić, że działanie przeciwbólowe procedury może się rozpocząć w trakcie lub bezpośrednio po wlewie leku (efekt szczytowy pojawia się najczęściej po 6-24 godzinach) lub być opóźniony nawet o kilka dni. Działanie wlewu lidokainy powodujące zmniejszenie natężenia nie jest długotrwałe (trwa kilka dni). Ten efekt można przedłużyć stosując serie wlewów.
- Zabiegi krioablacji:
W niektórych zespołach bólowych lekarz po wykonaniu blokady diagnostyczno – prognostycznej może zaproponować Państwu zabieg krioablacji. Jest to procedura małoinwazyjna, wykonywana ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, polegająca na zamrożeniu struktur nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie doznań bólowych z miejsc bolesnych (np. stawów). Jest to postępowanie alternatywne, zmniejszające ból i polepszające komfort życia, dla osób które nie mogą, lub nie chcą być operowane. Krioablacja może być również czasowym rozwiązaniem dla pacjentów oczekujących na zabieg plastyki stawu. Ma ona również zastosowanie w niektórych bólach kręgosłupa. Lekarz może zaproponować zabieg krioablacji (podobnie jak blokady) przed planowaną rehabilitacją, w celu jej ułatwienia i zwiększenia skuteczności. Krioablacja może więc, podobnie jak blokada, być elementem terapii multidyscyplinarnej prowadzącej nawet do wyleczenia przyczyny bólu. Niezbędna jest tu jednak ścisła współpraca różnych specjalistów. Czas działania krioablacji to średnio 3-6 miesięcy. Zabieg, podobnie jak blokada nie uszkadza nerwów ( jedynie czasowo moduluje ich czynność), w związku z tym ulegają one pełnej regeneracji. Zabieg ten można wielokrotnie powtarzać. Procedurę wykonuje się w warunkach sali zabiegowej, monitorując stan pacjenta w trakcie i po zabiegu, w celu prawidłowego wprowadzenia kriosondy zabieg ten przeprowadza się pod kontrolą USG a zidentyfikowanie położenia niewielkich nerwów czuciowych odpowiedzialnych za przewodzenie odczuć bólowych umożliwia ich stymulacja. W tym czasie pacjent odczuwa niewielkie uczucie bólu identyczne lub bardzo podobne do tego, który jest przyczyną wykonania zabiegu. Lekarz w czasie zabiegu może nawet o to pytać. Ustąpienie lub znaczne zmniejszenie się bólu (porównywalne z efektem wcześniej przeprowadzonej blokady prognostycznej) ma miejsce bezpośrednio po zabiegu. Jednocześnie pacjent może odczuwać dyskomfort związany z wprowadzeniem kriosondy który ustępuje po kilku dniach.
Główne przeciwwskazania do wykonania krioablacji to istotne zaburzenia krzepnięcia krwi (w tym również przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych) oraz zmiany na skórze w miejscu planowanej procedury.
W zabiegowym, małoinwazyjnym leczeniu bólu przewlekłego wykorzystywane są również inne metody. Pomimo braku dostępu naszej poradni do wszystkich, gdy będą takie wskazania możemy Państwa pokierować do innej placówki
- Zabiegi termoablacji
Inne procedury:
w trakcie przygotowań