Prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, lekarz i naukowiec, po 50 latach kariery (formalny początek pracy zawodowej to 31.08.1971 r.) jest nadal czynnym, afirmującym życie optymistą, otwartym na medycynę, wiedzę i ludzi. W wywiadzie z okazji jubileuszu profesor przedstawia wątki naukowe dobrze rokujące na przyszłość hematologii, a z przepastnego doświadczenia lekarskiego wysnuwa refleksje na temat fenomenu podejmowania decyzji.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Nie lubi Pan roli „czcigodnego jubilata”, ale jest faktem: w sierpniu mija 50 lat pracy zawodowej Pana Profesora w dziedzinie, którą Pan budował, a którą w pewnym webinarze nazwano „rozpędzoną lokomotywą postępu”.

PROF. WIESŁAW JĘDRZEJCZAK: Medycyna praktyczna, której mnie uczono na studiach, w większości przeszła do historii. Kto dziś pamięta o robieniu sondy żołądkowej albo dwunastniczej? Za moich młodych lekarskich lat po korytarzu oddziału rano dziesiątki pacjentów biegały z tymi sondami, w pokoju zabiegowym stały rzędy probówek, wypełniane kolejnymi frakcjami treści żołądkowej czy dwunastniczej. To wszystko znikło, tego w ogóle nie ma. Natomiast mnie udawało się przez te 50 lat utrzymywać „na fali” dzięki porządnemu działowi medycyny naukowej na WAM-ie. Już na pierwszym roku wycinaliśmy chromosomy z płytek metafazalnych i je segregowaliśmy.

Przez ostatnie dziesięciolecia było co najmniej kilka rewolucji, następne się szykują. Postęp się nie wyczerpał, aczkolwiek trudno przewidzieć kierunek, w którym zmierza, podobnie jak to, czy np. ostatnia rewelacja – CAR-T – będzie rewolucją uniwersalną czy ekskluzywną. Terapia CAR-T to rodzaj terapii genowej. Narodziła się w badaniach Zeliga Eshhara nt. transmisji sygnałów przez receptor limfocytów T. Eshhar modyfikował go, by nadać mu cechy receptora limfocytów B, który wymaga tylko jednego sygnału dla pobudzenia i zwalczania różnych celów, a nie dwóch, jak limfocyt T. Prostszy sposób pobudzenia ułatwia skierowanie tych komórek przeciwko nowotworom. Technologia ta dziś trochę „biegnie w miejscu”, po to bowiem, by mogła zadziałać, komórki nowotworowe muszą mieć na swojej powierzchni jasno wyrażony cel, czyli cząsteczkę, którą limfocyty mogą tym zmienionym receptorem rozpoznać i następnie taką komórkę zabić. Rzeczywiście ostra białaczka limfoblastyczna i chłoniaki B-komórkowe posiadają nawet więcej niż jeden taki cel (do pewnego stopnia także ma go szpiczak). Z innymi nowotworami jest problem. Dlatego wyniki ogromnej liczby prób nie przekładają się na praktykę kliniczną i trudno ocenić ich szanse. Jeszcze dobitniej ta obiekcja dotyczy guzów litych, którym technologia CAR-T była pierwotnie dedykowana. Nie zadziałała i „rzutem na taśmę” spróbowano jej w ostrej białaczce limfoblastycznej opornej na wszystkie znane metody u dziecka, i raptem cud – wyzdrowiało i żyje do dziś. W tym to wskazaniu i w rozlanym chłoniaku z dużych komórek B odnotowano sukces.

Nowe technologie zastępują wcześniejsze. Po wyczerpaniu się możliwości chemioterapii, stagnację przełamał imatynib, a wraz z nim pewne formuły farmakologiczne, strukturalne, nie będące cytostatykami, działające na różne punkty nowotworów. Aż ponad 1 tys. cząsteczek przechodzi obecnie próby w różnych nowotworach i sądząc po wynikach, zwiastują rewolucję.

Ciekawe, co będzie z diagnostyką obrazową? USG, TK, PET, których praktycznie nie było, kiedy kończyłem studia będą stopniowo zastępowane przez metody jeszcze lepsze. Największy potencjał kryje diagnostyka molekularna. Pewne idee zataczają koło, jak transplantacje flory jelitowej, na które medycyna nie powinna była czekać do XXI w. Technologie prowadzenia chorych po przeszczepieniu szpiku wycofują się z całkowitego wyjaławiania przewodu pokarmowego, odchodzą od „pustki” na rzecz podawania preparatów pochodzących z kału, co uprawiano dawniej z powodzeniem w prowincjonalnych ośrodkach, lecz nikt tego nie publikował.

Od długiego już czasu konsumujemy czystą naukę, pochodzącą z badań podstawowych. Na przykład leki celowane zapoczątkowała identyfikacja enzymów z grupy kinaz tyrozynowych. Najpierw odkryto cząsteczkę cyklicznego AMP i cyklazę adenylową jako pierwszy rodzaj cząsteczek służących komórce do odbierania sygnałów z zewnątrz. Ten kierunek poszukiwań miał kilka linii, równolegle rozwijanych, potem zbieżnych. Badano m.in. patogenezę nowotworów, w tym hipotezę wirusową. Francis Peyton Rous odkrył wirusa powodującego mięsaka u kurczaków, 1966 r. – Nagroda Nobla za badania nad wirusami onkogennymi. Ale to były kurczaki. Ludwik Gross badał rolę wirusów już u ssaków (Donald Metcalf, odkrywca wielu cytokin krwiotwórczych: G-CSF-u, GM-CSF-u, mówił mi o jego polskim nacjonalizmie). Ja czytałem o jego obsesji genezy wirusowej nowotworów, o eksperymentach z myszami, które wg legendy woził w bagażniku samochodu, aż w latach pięćdziesiątych wykazał, że nie tylko u kurczaków, ale też u ssaków wirusy mogą powodować białaczki. Zaraz po drugiej wojnie światowej Veterans Administration zatrudniła go jako lekarza, wtedy „wszedł na salony” i odkrył dwa onkogenne wirusy u myszy. Potem Abelson odkrył wirusa powodującego białaczki u szczurów. Wtedy jeszcze metody sekwencjonowania DNA i RNA były bardzo pracochłonne, ale wirusy były bardzo małe i od nich zaczęto. Pierwszego wirusa (bakteryjny wirus lambda) zsekwencjonował Polak Wacław Szybalski. Sekwencjonowano też inne, wśród nich wirusa Abelsona. Miał on tylko 4 geny, trzy wyglądające na wirusowe, a jeden inaczej (ABL, od nazwiska odkrywcy). U ludzi z reguły wirusy nie powodują nowotworów, ale okazało się, że i szczur (wirus „ukradł” go szczurowi), i człowiek mają ten gen, a człowiek – dokładnie na chromosomie 9. U człowieka genu nie przenosi wirus a przypadkowa mutacja i w CML (przewlekłej białaczce szpikowej) gen ten jest przeniesiony z chromosomu 9 na 22. I o ile na chromosomie 9 jest on regulowany, można go włączać i wyłączać, to na chromosomie 22 jest on stale włączony, co wywołuje chorobę. Gen ten koduje kinazę tyrozynową, która pobudza komórkę do podziału. Eksperyment in vitro (Cezary Szczylik, Tomasz Skórski, „Science” 1991) udowodnił, że można zahamować komórki CML, hamując gen BCR-ABL. Było to trudne do bezpośredniego zastosowania w klinice, ponieważ użyte cząsteczki hamujące geny były bardzo duże. Badania Briana Druckera pozwoliły na hamowanie produktu tego genu: kinazy tyrozynowej imatynibem w CML. Tak koło się zamknęło, przyszła rewolucja – jedna tabletka dziennie kontroluje CML u większości chorych. Odkrywano wiele innych kinaz tyrozynowych, np. kinazę JAK2 (just another kinase, kinaza Janusa) i szukano hamujących je cząsteczek (inhibitorem kinazy JAK2 jest ruksolitynib). Z ibrutynibem było tak, że najpierw płk Ogden Bruton, pediatra amerykański, opisał agammaglobulinemię. Potem znaleziono odpowiednik agammaglobulinemii Brutona u myszy. Następnie okazało się, że problem w obu przypadkach polega na mutacji kinazy (Brutona); na koniec znaleziono inhibitor dla tej kinazy – ibrutynib.

Coraz więcej danych, sztuczna inteligencja i techniki komputerowe analizują i spinają całą naszą wiedzę. Poszukując cząsteczek inhibitorów, najpierw robi się zdjęcie cząsteczki enzymu i odwzorowuje kształt miejsca, w którym ta cząsteczka wiąże inne cząsteczki, z którymi ona reaguje. I potem każe się komputerowi szukać związku o takim kształcie, by ją zablokować (niestety Polska w niewielkim stopniu w tym uczestniczy).

Jakie jest Pana najważniejsze i „bliskie sercu” osiągnięcie?

Moje najważniejsze i największe naukowe osiągnięcie to wyjaśnienie, że brak szpiku u myszy o genotypie op/op, jest spowodowany brakiem makrofagopoetyny, cytokiny krwiotwórczej, hormonu krwiotwórczego. Była to pierwsza odkryta, znana medycynie choroba wrodzonego braku jakiejkolwiek cytokiny: w tym przypadku M-CSF-u (Macrophage Colony Stimulating Factor). To, co odkryłem w znacznej mierze przyczyniło się do zrozumienia jak powstaje szpik, jakie są mechanizmy regulacji, oddziaływania między kośćmi a tkanką krwiotwórczą itd. Gdy odkryłem mysz op/op i już miałem tę „bardzo wielką rzecz”, wybuchł stan wojenny.

Wszyscy kojarzą mnie z przeszczepianiem szpiku, ale ono było tak naprawdę antidotum na przedwcześnie zakończoną karierę naukową. Na początku lat osiemdziesiątych, w żywiole bardzo ciekawych badań odkryłem wspomnianą mysz, a w 1989 zrozumiałem doniosłość odkrycia. Wraz z ogłoszeniem stanu wojennego, odcięty od odczynników itd., od kontaktów międzynarodowych, musiałem coś zrobić ze swoją wiedzą, z umiejętnościami, by nie zmarnować dorobku naukowego. A miałem już opracowane metody prowadzenia chorych z uszkodzonym układem krwiotwórczym (tego dotyczyła moja habilitacja). Miałem też wspaniałych współpracowników. I wreszcie – miałem opanowane metody przeszczepiania szpiku u myszy. Trzeba je było tylko „powiększyć” tysiąc razy. I to zrobiliśmy. A potem moja kariera w dziedzinie przeszczepiania szpiku też została brutalnie przerwana.

Niespełnienia?

Niespełnień w sumie było kilka. Jedno to niewyeksplorowana praca („Science”, 1977) o roli limfocytów T w regulacji krwiotworzenia – dziś temat przebrzmiały. Powstała w czasie rocznego pobytu w Stanach Zjednoczonych. Kolejny pobyt tam w 1979 r. zaburzyło odejście mojego głównego współpracownika, prof. Ansari z Marynarki Stanów Zjednoczonych do innej instytucji (potem wrócił do jednostki badań medycznych Marynarki Wojennej NAMRU 3 w Egipcie, częściowo wywiadowczej; przysłali mi w stanie wojennym zaproszenie, które musiałem ukrywać przed władzami).

Wtedy poszedłem w przeszczepianie szpiku. Byłem w Polsce liderem, pierwsze przeszczepienia w 1984 r. przyniosły dobry wynik międzynarodowy. Ale – drugie niespełnienie – w 1987 r. zostałem z tej kariery wyeliminowany. W 1999 r. znów zaczynałem od początku, od zera tworzyłem nowy zespół przeszczepiania szpiku – a tworzenie takiego zespołu to są lata. Zrobiłem to, ale w 1999 r. w Polsce była już inna sytuacja niż w 1984: działało już kilka ośrodków przeszczepowych, które zaczynały wiele lat po nas. Znalazłem się w sytuacji gonienia tych, których kiedyś wyprzedzałem, którym przekazałem technologię. Ale w tym kontekście – pochlebiam sobie, że zawsze koncentrowałem się na tym, by iść do przodu, a nie mścić się czy odgrywać, w ten sposób kontynuując przegrane. Ośrodek, który utworzyłem na Banacha był pełnoprofilowy, nie tylko wykonywał wszystkie rodzaje zabiegów, ale miał pierwszy wzorcowy bank komórek krwiotwórczych, własną pracownię HLA i własny ośrodek doboru dawców szpiku, a także własny ośrodek rekrutujący tych dawców.

Jako ordynator, wieloletni konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, członek wielu gremiów miałem szansę robienia czegoś dobrego na szerszą skalę, np. dla przeszczepiania szpiku. W latach osiemdziesiątych to było rękodzieło – pojedyncze zabiegi, oryginalna technologia. By polscy chorzy mogli na tym naprawdę skorzystać, musiał powstać pewnego rodzaju przemysł. Przypisuję sobie zasługę autorstwa większości inicjatyw prawnych dotyczących tworzenia infrastruktury prawnej dla przeszczepiania komórek krwiotwórczych, a także procedur służących finansowaniu przeszczepiania (przez Ministerstwo Zdrowia, potem przez NFZ). To wszystko wymyśliłem, zdefiniowałem i wprowadziłem. Gdy zaś powstał kluczowy dla wielu ośrodków program medycyny transplantacyjnej, byłem jednym z jego trzech autorów. Głównym autorem był prof. Wojciech Rowiński (narządy), ja opracowywałem przeszczepy komórkowe, banki tkanek prof. Artur Kamiński. Program ten różnił się np. od programu zwalczania chorób nowotworowych tym, że dawał też pieniądze inwestycyjne na remonty ośrodków, które w Polsce w dużej mierze powstały za pieniądze charytatywne. Po raz pierwszy pojawiły się pieniądze publiczne na remonty. Również nasz ośrodek dzięki tym rozwiązaniom wyremontował część kliniki na profesjonalny ośrodek transplantacji komórek krwiotwórczych. Ale nie tylko przeszczepianie. Kiedy zaczynałem działalność jako konsultant, w Polsce było około 200 hematologów i możliwość ich kształcenia tylko w 8 województwach, kiedy kończyłem – liczba hematologów była ponad dwa razy większa i można ich było kształcić w każdym województwie. Ale znowu to nie był teatr jednego aktora tylko grupy przyjaciół w polskiej hematologii, do której się zaliczam.

Dziś moją najważniejszą funkcją jest przewodniczenie Komitetowi Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN (funkcja z tajnego wyboru). To o tyle ciekawe, że wybrali mnie immunolodzy, choć nie mam specjalizacji z immunologii, a tylko – będąc jeszcze w wojsku, kierowałem Zakładem Immunologii i funkcjonowałem jako immunolog, a przez pewien czas przewodniczyłem Radzie Naukowej Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN im. Hirschfelda.

Jakimi zasadami kieruje się Pan Profesor jako naukowiec i lekarz? Jedną wymienił Pan w którymś z wywiadów: „Lepsza zła decyzja niż żadna”.

To jest typowe sformułowanie wojskowe. Kiedy człowiek się waha, staje się łatwym celem dla przeciwnika. Mam wiele zasad, ale nie na podorędziu, żebym je mógł wymienić. Jako felietonista doradzałem kiedyś czytelnikom w tygodniku „Razem”, serwując mądrości życiowe. Rzeczywiście uważam, że lepsza jest decyzja niż brak decyzji, bo w naszej specjalności nie ma wyboru między złem a dobrem, a często stajemy przed dwiema złymi opcjami. Najgorzej, jeśli żadnej nie wybierzemy – decyzje należy podejmować. Staramy się je racjonalizować, ale do pewnego stopnia kierujemy się intuicją. Powstają algorytmy sztucznej inteligencji, by racjonalizować decyzje, ale – jak wiadomo – na ostateczny wynik wpływa wiele rzeczy. Nieszczęściem lekarza jest to, że musi podjąć decyzję przed faktem, a nie po. Nie wie, co się stanie. Ma oczywiście przemyślenia wynikające z wiedzy. Ale w medycynie oprócz tego, co prawdopodobne, zdarzają się rzeczy nieprawdopodobne. Zawsze staram się brać pod uwagę wszystkie możliwości tak, aby wiedzieć, dlaczego coś robimy w określony sposób, ale także, żeby wiedzieć, dlaczego nie robimy inaczej. Dlaczego odrzucamy inne hipotezy? Bardzo staram się, aby nie udawać mądrzejszego niż jestem, również przed samym sobą. Kiedy nie wiem, mówię nie wiem. Proszę o czas na uzupełnienie wiedzy. Medycyna uczy pokory, często sytuacja przerasta lekarza. Ale tu wracamy do punktu pierwszego. W pewnym momencie trzeba podjąć decyzję co zrobić, mimo ograniczonej wiedzy.

Dlaczego przy zawrotnym postępie technologii, badań, ustaleń, odkrywaniu nowych fascynujących obszarów niewiedzy tyle osób kontestuje naukę jako taką, naukowców i medycynę akademicką?

Na zajęciach z psychiatrii uczono nas, że oprócz myślenia logicznego istnieje pierwotny sposób myślenia człowieka – myślenie magiczne. Jeden z elementów takiego myślenia dotyczy opierania związku przyczynowego wyłącznie na związku czasowym: czyli jeżeli coś nastąpiło po czymś, to było z tym związane. Życie i medycyna pokazują, że niekoniecznie tak jest. Jedno i drugie myślenie jest u każdego z nas, ale istotne jest to, które przeważa. Mamy obecnie wgląd w to, jaka część populacji kieruje się głównie myśleniem magicznym. To są właśnie ci, których przeraża 5 kropli (taka jest mniej więcej objętość szczepionki anty-SARS-CoV-2), a gotowi są poddawać się niewspółmiernie bardziej niebezpiecznym czynnościom. Medycyna opiera się na myśleniu logicznym, na oddzieleniu podejmowania decyzji od emocji a oparciu ich na wiedzy i doświadczeniu.

Źródło: https://hematoonkologia.pl/
Rozmawiała Ewa Biernacka
Fot.: zlotyotis.pl; Tygodnik Przegląd